[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>
신 원 진 술 서(약식)
성 명					한 자				주민등록번호							[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :												연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학 력	학 교 명				기 간				전 공 학 과						학 위			소 재 지
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경 력	기관⸳업체 및 정당⸳사회단체명				기 간				직 책(직급)						상 벌 관 계(일자)
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해 외 거 주 사 실	거주 국가				기 간				거주 목적						동반 가족
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병 역	군 별		기 간					병 과		최종 계급					미 필 사 유
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배우자 부모 자녀	관 계			성 명			생년월일				관 계		성 명				생년월일
	배우자										子
	父										子
	母										子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집⸳이용)에 따라 개인정보의 수집⸳이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

창원레포츠파크에서는 공개채용을 위해 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 등 관계법령에

따라 아래와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

※아래의 각 항목의 동의, 미동의 란에 ‘0’으로 표시하여 주시기 바랍니다.	(예시)	동의	0		미동의

① 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격증(명칭, 발급기관, 취득일자)	직원 채용 관리 (본인확인, 지원자격확인, 채용 전형, 합격 안내 등)	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

② 고유식별정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호	직원 채용 관리	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

③ 민감정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
범죄경력자료, 보훈사항, 장애사항 등	직원 채용 관리	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

④ 자격요건 확인 등을 위한 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집·이용 목적 (제공목적)	제공항목	제공받는 자의 보유기간
기타 개인정보 보유기관 (대한상공회의소, 한국산업인력공단 등)	직원 채용 관리 (자격 등의 진위확인)	자격 진위여부 확인에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

채용심사 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

⑤ 시험 부정행위 관련 개인정보 제3자 제공 동의

이 시험에서 부정행위를 한 사람은 시험을 정지 또는 무효로 하거나 합격을 취소하고, 그 처분이 있은 날부터 5년간 정부법무공단의 직원 임용을 위한 시험의 응시자격을 정지합니다. 부정행위로 처분받을 경우 관련 법령에 따라 다른 시험 실시기관이 조회할 수 있도록 관계기관에 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 수집·이용 목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
기타 개인정보 보유기관	시험 응시자격 정지여부 회신	성명, 주민등록번호	정보처리 목적 달성 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

채용심사 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

※ 같은 법 제21조에 따라 귀하의 개인정보는 보유기간 경과, 개인정보의 처리목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때 파기합니다. 다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우는 그러하지 않음을 알려드립니다.

년       월      일

성명                  (서명)

창원레포츠파크이사장  귀중

결격사유 등 확인을 위한 자기진단 체크리스트

※ 아래의 결격사유에 해당하는 사람은 지방공기업 직원으로 임용될 수 없으며, 임용되더라도

그 임용은 당연무효임

목 록	해당여부
① 피성년후견인	□ 해당	□ 해당없음
② 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
③ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
④ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
⑤ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자	□ 해당	□ 해당없음
⑥ 법원의 판결 또는 다른 법률*에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 * 「공직선거법」 제266조, 「정치자금법」 제57조, 「치료감호 등에 관한 법률」 제47조, 「병역법」 제76조	□ 해당	□ 해당없음
⑦ 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
⑧ 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄	□ 해당	□ 해당없음

⑨ 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄	□ 해당	□ 해당없음
⑩ 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
⑪ 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

20   .    .     .

성명 :                (서명)

창원레포츠파크이사장 귀하

〔붙임 4〕

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 퇴직후 5년 동안 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 공공근로) 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부 -------------------- □  □

※ 공직자 : 부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격⸳임용⸳교육훈련⸳복무⸳보수⸳신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득⸳관리⸳처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------  □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 ----  □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.

년      월      일

성  명  :              (서명 또는 인)

창원레포츠파크이사장 귀하

〔붙임 5〕

결격사유 부존재 확인서

본인은 창원레포츠파크 달천공원 오토캠핑장 초단시간근로자로 채용됨에

「창원레포츠파크 인사규정」제14조의 결격사유에 해당 사항이 없음을

확인하고, 확인 내용이 사실이 아닌 경우 채용 무효 등 어떠한 불이익도

감수하며, 불이익에 대해 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

[창원레포츠파크 인사규정 제14조 결격사유]

제14조(결격사유) 다음 각호의 1에 해당하는 자는 직원이 될 수 없다.

1. 「지방공기업법」 제60조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

2. 병역의무자로서 병역기피의 사실이 있는 사람

3. 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조에

따른 비위면직자의 취업제한 적용을 받는 사람

년    월     일

성    명

(서명 또는 인)

창원레포츠파크이사장 귀하

선       서

본인은 창원레포츠파크 직원으로서 긍지와 보람을 가지고 공단의 발전을 위하여 신명을 바칠 것을 다짐하면서 다음과 같이 선서합니다.

1. 본인은 법령과 공단의 제규정을 준수하고 상사의 직무상 명령에 복종한다.

2. 본인은 정직과 성실로 직무에 전념한다.

3. 본인은 창의적인 노력과 능동적인 자세로 소임을 완수한다.

4. 본인은 재직 중은 물론 퇴직 후라도 업무상 알게 된 기밀을 누설하지 아니한다.

위에서 선서한 사항에 대하여는 끝까지 그 책임을 질 것을 서약합니다.

.    .      .

직명            성 명               (서명)

창원레포츠파크이사장 귀하

[별지 제8호] (제25조 관련)

서    약    서

○ 소  속：

○ 성  명：

본인은 창원레포츠파크 달천공원 오토캠핑장 초단시간근로자로 채용됨에 따라 다음

사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 법령과 공단의 제규정을 준수하며 맡은 바 직무를 성실히 수행한다.

2.  직무를 수행함에 있어서 상사의 직무상 명령에 복종한다.

3.  직무의 내외를 불문하고 공단의 명예와 위신을 손상하는 행위를 하지 않는다.

4.  공단의 기밀과 그 직무상 알게 된 모든 사항은 계약기간중은 물론, 계약

만료 후에도 일체 누설하지 않는다.

5.  직·간접을 불문하고 어떠한 목적으로든지 공단과 이해가 수반되는 사항에

대하여 증여 또는 향응을 받거나 금전을 차용하지 아니한다.

6.  고의 또는 중과실로 공단의 재산에 손해를 끼쳤을 때에는 배상한다.

7.  직무를 수행함에 있어 부정한 방법 등으로 금전(과소, 과대 불문) 착복

등의 사실이 적발될 시 해임조치 등 처벌에 이의를 제기치 않는다.

8.  승자투표권을 구매·알선·대리투표를 하거나 공정한 경주에 위배되는

행위를 하지 않는다.

이상과 같이 품위를 유지함은 물론 성실한 자세로 맡은바 업무에 충실하고, 본인

과실로 인한 문제 발생 시 민형사상의 모든 책임을 본인이 지고 계약 해지 등

어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

년      월      일

서 약 자 :               (서명)

창원레포츠파크이사장 귀하